Points clés

Le cancer du rectum présente un risque de récidive locale et à distance de 3 % à trois ans et de 7 à 10 % à cinq ans après une chirurgie curative.

Plusieurs facteurs histopathologiques et techniques augmentent le risque de récidive.

Une exploration préopératoire complète permet d’adapter la stratégie thérapeutique.

La radiochimiothérapie néoadjuvante et le respect des marges chirurgicales réduisent le risque de récidive.

Introduction

D’après la littérature, le cancer du rectum affiche des taux de récidive locale et à distance estimés à 3 % à trois ans et entre 7 et 10 % à cinq ans après une chirurgie curative.

Facteurs de risque de récidive locale 

Divers éléments histopathologiques et techniques sont liés à un risque accru de récidive locale :

• Marge de résection circonférentielle positive
• Atteinte de la séreuse
• Invasion lymphatique et/ou veineuse
• Type histologique défavorable, en particulier les tumeurs peu différenciées représentent un facteur pronostique défavorable.
• Fuite anastomotique postopératoire
• Marge de résection distale positive
  

Exploration préopératoire du cancer du rectum

L’évaluation préopératoire vise à déterminer l’extension locale et à distance de la tumeur afin d’adapter la stratégie thérapeutique.

Toucher rectal (TR)

Le toucher rectal est la première étape de l’examen clinique. Il permet :

• d’évaluer la distance entre la tumeur et la marge anale,
• d’examiner la mobilité de la lésion,
• d’identifier une éventuelle fixation aux structures voisines,
• et d’apprécier le tonus sphinctérien.

Rectoscopie rigide

La rectoscopie rigide offre une visualisation directe de la tumeur. Elle précise :

• la hauteur exacte de la lésion par rapport à la marge anale,
• l’aspect macroscopique de la tumeur,
• et elle permet des biopsies pour analyse histologique. 

Échographie endorectale

L’échographie endorectale est considérée comme l’examen référence pour évaluer localement le cancer du rectum. Elle permet :

• de déterminer la profondeur d’invasion pariétale,
• de détecter les ganglions locorégionaux,
• et de localiser le positionnement antérieur ou postérieur de la tumeur.

Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne

 La TDM thoraco-abdomino-pelvienne est essentielle pour évaluer l’extension à distance. Elle recherche :

• des métastases hépatiques ou pulmonaires,
• une atteinte ganglionnaire pelvienne,
• et permet d’évaluer l’état général des organes adjacents avant intervention chirurgicale.

Recommandations 

• Effectuer un examen histopathologique complet pour déterminer le type histologique.
• Une thérapie néoadjuvante (radiochimiothérapie) facilite l’intervention chirurgicale et réduit le risque de récidive locale.
• Réaliser systématiquement un toucher rectal chez les patients présentant une pathologie recto-anale.
• Respecter les marges chirurgicales sécuritaires :
  • 10 cm pour un cancer rectosigmoïdien, 
  • 5 cm pour un cancer rectal bas, cette marge étant considérée comme acceptable

Références : Journal de chirurgie de Floryn Cerbanyk du 24/11/2024